张琪， 首批国医大师， 全国著名中医肾病专家， 黑龙江省四大名医， 当代龙江医派旗帜。 其精通中 医内科、 妇科、 儿科， 尤擅内科， 对中医肾病、 肝病、 心病、 脾胃病、 风湿病、 消渴病等均有较深的造诣， 擅长运用大方、 复法治疗慢性、 复杂性疾病和疑难 杂症及重症， 每获良效， 屡起沉疴。 现将张琪教授大 方、 复法临证要诀整理如下。
大方、复法之渊源
大方、 复法属七方之一， 源于《黄帝内经》 。 《素 问· 至真要大论》曰： “君一臣二， 制之小也； 君一臣 三佐五， 制之中也； 君一臣三佐九， 制之大也” 。 可见， 在 《黄帝内经》时代， 临证处方遣药就有小、 中、 大方 之别， 并主张 “所治为主， 适大小为治” 。 医圣张仲景 是将大方、 复法用于临床实践的先驱， 《伤寒论》 中的 麻黄升麻汤、 小青龙加石膏汤等都是针对寒热错杂 的病机特点复法立方。 《金匮要略》鳖甲煎丸 （23味） 和薯蓣丸 （21味） 都是大方、 复法的历史印证。
张琪主张危重疾病和病情复杂的疑难杂病要用 大方、 复法， 病势轻缓者需用经方、 小方。 他指出， 复 法是指针对疾病的多重复杂病机， 组合运用两种以 上的治法， 以求相互为用， 增强疗效； 大方是指处方 药味数目超过常规味数的一种用药方法 [1] 。 他强调， 大方有药味和剂量的双重规定。 治法在2种以上， 药味数在12味以上， 多则可达20-30味， 总剂量大于 250g [2] 。 虽然丸剂和散剂通常采用较多药味数， 但其 每次或每天的服用量并不大， 甚至少于常规用量， 因 此， 大方、 复法专指汤剂而言。 张琪认为， 大方、 复法 是为了适应复杂证候、 多种疾病并发或疑难病证的 需要， 满足患者和医生从速治愈或好转的强烈要求 和目的， 除有少数医生为了蝇头微利， 毫无章法地处 方用药外， 大方、 复法有其合理性和必然性， 呈现出 鲜明的时代特征。
大方、复法之必要性阐析
历史上许多医家都反对滥用大方， 特别鄙视那 种不讲究辨证、 堆砌药物， 以广络原野， 冀获一兔的 做法， 提倡以用药轻灵的经方、 小方治病， 致使大 方、 复法在临床上亦受冷落。 但张琪指出， 受现代生 存环境的变化、 生活习惯的改变、 饮食结构的调整、 社会形态的变化等多种致病因素的影响， 慢性、 复杂 性疾病日趋增多； 疾病和患者都对中药产生了一定的 耐药性； 同时， 从中草药的资源、 种植、 药物生产加工 与炮制， 以及临床医生的使用习惯角度而言， 有很多 中药资源极近濒危或已灭绝； 中药材人工养殖化使 得质量下降， 药力减弱； 中药材的加工、 炮制愈发贫 简， 使得药物的效力衰减， 特殊效用退变； 临床医生 中医功底及临证驭药能力的限制， 使得临床诊疗水平 大打折扣。 以上诸多因素决定了中医药在现代临床 应用时更加适宜大方、 复法 [3-4] 。
大方、复法的临证注意事项
张琪指出， 大方、复法符合时代的需求， 更符 合当今的临床需要， 但是临床诊疗疾病切忌一味的 追求大方、 复法。 临证应用大方、 复法要注意以下几 点： ①注重保护脾胃， 以防脾胃损伤， 影响治疗； ②方 药组成由临床实际决定， 药味、 药量要适度； ③中病 即止， 切勿过度治疗， 以防变生他病； ④从现代医学 的角度， 大方、 复法临床应用过程中要关注肝、 肾功 能的变化， 以防医源性、 药源性疾病的发生。
大方、复法的组方规律
传统组方经典理论之君臣佐使和七情和合的理 论依旧完全适合指导大方、 复法的临床应用。 张琪 在诠释大方、 复法的组方过程中引入两个概念： 模块 化和军团化药组， 二者是有机融合、 相互渗透的。 大 方、 复法在药物的君臣佐使方面， 打破了这种传统的 模式， 以方剂配伍的模块化和君臣佐使法则、 君臣佐 使的模块化和军团化药组的形式， 形成了全新的大 方、 复法的配伍模式。
1. 方剂配伍的模块化和君臣佐使法则 张琪指 出， 在临床上大方、 复法的最简洁的体现就是两个或 多个经方、 小方的配伍应用， 每个传统的方剂即可称 为一个模块， 方剂模块之间有机的配伍结合以达到 综合治疗的目的。 方剂之间遵循主次， 主次的划分符 合君臣佐使的原则。
2. 君臣佐使的模块化和军团化药组 君臣佐使 的方剂配伍形式， 提示药物在方剂中主次从属的不 同关系。 张琪指出， 大方、 复法在药物的君臣佐使配 伍方面， 打破了这种传统的配伍模式， 以药物的模块 化和军团化药组形式出现， 形成了一种全新的方剂 配伍模式。 大方中君药可由两味以上的药物组成， 构 成了军团化君药组， 这些药物对疾病的治疗起着主 攻方向的作用。 而在军团化药组之中， 亦有君臣佐使 之别， 符合经方、 单方的配伍原则。 臣药和佐药也是 由多个药物组成， 同样也是构成了一个集成化模块， 但它在治疗疾病方面是辅助军团化君药组模块以加 强疗效。 使药或是一味或是两味药物， 作为引经药或 调和药。 然而， 各军团化药组之间是模块化的形式体 现在大方之中， 每个药组即是一个模块。
3. 七情合和理论指导大方复法的配伍 药物配 伍的七情理论源于《神农本草经》 。 据此， 张琪指出大方、 复法的临床应用离不开七情和合理论， 无论 是模块、 军团化药组内部， 还是模块、 军团化药组之 间都符合传统方剂组方理论， 大方、 复法中的君臣 佐使中亦有君臣佐使。 通过不同模块及军团化药组 之间的七情和合与相互配伍， 进而形成最佳的整合 功效。
大方、复法之慢性肾功能衰竭临证心法 张琪认为， 慢性肾病发展至慢性肾功能衰竭， 脾 肾两虚贯穿其始终。 尤其强调， 慢性肾病发展至慢 性肾功能衰竭阶段， 大多已有湿浊郁久化毒， 湿毒入 血， 血络瘀阻的病理改变。 这些病理改变虽然源于 正虚， 但其留滞停蓄， 又会进一步加重正气的耗损， 使慢性肾功能衰竭恶化。 因此， 脾肾两虚、 湿毒内 蕴、 血络瘀阻、 正虚邪实、 虚实夹杂为慢性肾功能衰 竭病机演变的基本特征。 据此， 张琪总结几十年临 床经验， 结合现代医学对慢性肾功能衰竭的分期标 准， 以中医理论为指导， 病证结合， 总结出一套治疗 慢性肾功能衰竭的方案 [5-7] 。 具体如下。
在肾功能不全代偿期， 以扶正治本为其原则， 以 补脾益肾为主， 结合它证兼以利湿消肿、 活血化瘀。 此期重在恢复正气， 扶正祛邪， 使肾功能得以恢复， 常用脾肾双补方治疗。 方药组成（18味药） ： 黄芪、 党 参、 白术、 当归、 远志、 首乌、 五味子、 熟地黄、 菟丝 子、 女贞子、 山茱萸、 淫羊藿、 仙茅、 枸杞子、 丹参、 山楂、 益母草、 山药。
在慢性肾功能不全失代偿期及肾功能衰竭期， 体 内毒素物质潴留增多， 临床以脾肾两虚、 阴阳俱伤、 湿 毒贮留、 虚实夹杂出现者居多。 治应补泻兼施， 正邪 兼顾， 必以补脾肾、 泻湿浊、 解毒活血法， 补与泻熔于 一炉， 扶正不留邪， 祛邪不伤正。 方用扶正化浊活血 汤， 临床收到较好疗效。 方药组成 （15味药） ： 人参、 白术、 茯苓、 菟丝子、 熟地黄、 淫羊藿、 黄连、 大黄、 草 果仁、 半夏、 桃仁、 红花、 丹参、 赤芍、 甘草。 进入尿毒症期， 湿邪蕴结日久则化热， 或体内脾 胃素热与湿相互蕴结则脾胃运化受阻， 形成湿热痰 浊中阻， 此时须化湿浊与苦寒泄热合用， 方用化浊 饮。 方药组成（12味药） ： 醋炙大黄、 黄芩、 黄连、 草 果仁、 藿香、 苍术、 紫苏、 陈皮、 半夏、 生姜、 茵陈、 甘草。
湿热毒邪入侵血分， 血络瘀阻为主， 宜清热解毒 活血化瘀治疗， 用加味活血解毒汤。 方药组成（13味 药） ： 连翘、 桃仁、 红花、 当归、 枳壳、 葛根、 赤芍、 生 地黄、 牡丹皮、 丹参、 柴胡、 甘草、 大黄。
张琪强调， 慢性肾功能不全病机以脾肾两虚为 本， 湿浊氮质潴留为标， 两者互相影响。 治疗攻邪则 伤正， 扶正又留邪， 且病程漫长， 正虚邪实， 寒热夹 杂， 为治疗非一方、 一药所能愈， 治疗当分标本缓急， 急则治标， 缓则治本， 更应扶正与祛邪合用， 使扶正 不留邪， 祛邪不伤正。 因此， 治疗慢性肾功能衰竭的 基础方剂组成都在12味以上， 病情复杂者， 药物常常 达20几味。 治疗上综合运用补脾益肾、 利湿泻浊、 活 血通络、 清热解毒等治法。 张琪指出， 在肾功能不全 代偿期， 以脾肾虚弱为主， 正虚则生内邪， 故此期常 常合并湿浊内蕴、 瘀血内生。 因此， 在治疗过程中， 除 了选择补益脾肾类药物以外， 要合用丹参、 山楂、 益 母草等活血消瘀化毒之品， 标本兼顾， 扶正祛邪， 选 药18味之基础用方。 随着疾病的进展， 肾功能逐渐衰 弱， 体内邪气渐盛， 化毒伤正。 张琪结合临床实际， 自 拟扶正化浊活血汤， 集补益脾肾、 化湿泄浊、 活血解 毒于一体， 选药15味。 邪气盛则实， 正气夺则虚， 本 病一旦进入尿毒症期， 虽临床表现为邪气壅盛， 但其 病因病机复杂， 湿、 浊、 痰、 瘀、 热互生。 因此， 张琪 自拟12味之化浊饮和13味之加味活血解毒汤， 达利 湿泻浊、 活血通络、 清热解毒之功。
来源：中华中医药杂志 作者：陈飞 柳成刚 常佳怡 刘春红 乔羽 李富震 姜德友
