疫痘伏温,先知之妙《温病条辨》探析吴鞠通的五运六气思想
吴瑭( 1757-1841) ， 字配珩， 号鞠通， 江苏省淮安市 人， 是我国清代著名的温病学家。他撰写的《温病条 辨》 是温病学的一座里程碑， 堪称不朽的中医著作。吴 氏创立了温病“三焦学说” ， 并结合“卫、 气、 营、 血” 理 论， 创造性地提出温病辨证论治的纲领和方法， 对于温 热性疾病的治疗， 作出了重要贡献。吴氏精通五运六 气之理， 他在 《医医病书·气运论》 中提出 : “精通气运 之理， 有先知之妙， 时时体验其气之已至、 未至、 太过、 不及， 何者为胜气、 何者为中气、 何者为化气、 何者为复 气， 再用 ‘有者求之， 无者求之， 微者责之， 盛者责之’ 之 功， 临证自有准的。 ” ［1 ］ 吴鞠通生活的年代多发温病， 他 对当时医生因墨守伤寒治法、 不知变通而失治误治深 感痛心。因此， 他在《温病条辨》 中运用五运六气之理 总结了温病的始原、 辨治方法及其发病与运气条件等 的相关性， 使中医学在外感病和热性病治疗方面得到 了进一步的完善。
1 运气不同， 疫病寒温各异
吴氏认为由于各年运气情况不同， 因此， 疫病发生 则有寒温之差异， 进而将疫病分为温疫和寒疫。
1． 1 温疫易发时段与六气密切相关 吴氏认为温疫 好发时段与六气分布密切相关。他在《温病条辨》 首卷 “原病篇” 援引《内经》 有关温病的记载， 并加以注释， 说明温病的始原， 并指出温疫好发年份为辰戌、 寅申、 子午、 巳亥之岁， 如“六元正纪大论” 曰 : “辰戌之岁， 初 之气， 民厉温病; 卯酉之岁， 二之气， 厉大至， 民善暴死; 终之气， 其病温。寅申之岁， 初之气， 温病乃起; 丑未之 岁， 二之气， 温厉大行， 远近咸若。子午之岁， 五之气， 其病温。巳亥之岁， 终之气， 其病温厉。 ” ［2 ］ 可见， 温疫 好发于初之气、 二之气、 五之气、 终之气， 虽然好发时段不同， 但好发时段的客气均为少阴君火和少阳相火。
1． 2 寒疫易发于寒水之岁 吴鞠通在《温病条辨·杂 说·寒疫论》 中提出 : “六气寒水司天在泉， 或五运寒水 太过之岁， 或六气中加临之客气为寒水， 不论四时， 或 有是证。 ” 即年支为辰、 戌、 丑、 未之年， 或年干为丙即水 运太过之年， 或客气为太阳寒水的时段均容易发寒疫。
2 辨证治疫， 注意温凉
2． 1 创立三焦辨治温疫 吴氏认为温疫属于温病范 畴， 如 《温病条辨·上焦篇》 第一条载 : “温病者， 有风 温、 有温热、 有温疫、 有温毒、 有暑温、 有湿温、 有秋燥、 有冬温、 有温疟。 ” 并阐释了温疫是由于疫厉之气夹杂 秽浊之气广泛流行而成 : “温疫者， 厉气流行， 多兼秽 浊， 家家如是， 若役使然也。 ” ［2 ］ 他强调治疗温疫要三焦辨证。太阴温疫宜用桂枝 汤、 银翘散之类， 如 《温病条辨·上焦篇》 第四条载 : “太 阴风温、 温热、 温疫、 冬温， 初起恶风寒者， 桂枝汤主之; 但热不恶寒而渴者， 辛凉平剂银翘散主之。温毒、 暑 温、 湿温、 温疟， 不在此例。 ”
阳明温疫宜用白虎、 承气之类， 如《温病条辨·中 焦篇》 第一条载 : “面目俱赤， 语声重浊， 呼吸俱粗， 大便 闭， 小便涩， 舌苔老黄， 甚则黑有芒刺， 但恶热， 不恶寒， 日晡益甚者， 传至中焦， 阳明温病也。脉浮洪躁甚者， 白虎汤主之; 脉沉数有力， 甚则脉体反小而实者， 大承 气汤主之。暑温、 湿温、 温疟， 不在此例。 ” 少阴温疫宜用复脉汤之类， 如《温病条辨·下焦 篇》 第一条载 : “风温、 温热、 温疫、 温毒、 冬温， 邪在阳明 久羁， 或已下， 或未下， 身热面赤， 口干舌燥， 甚则齿黑 唇裂， 脉沉实者， 仍可下之; 脉虚大， 手足心热甚于手足 背者， 加减复脉汤主之。 ”
吴氏在治疫时更强调回避疫疠之邪的方法， 即要 固护正气。他在 《温病条辨》 “原病篇” 即援引《内经》 原文 : “帝曰: 余闻五疫之至， 皆相染易， 无问大小， 病状 相似， 不施救疗， 如何可得不相移易者? 岐伯曰: 不相 染者， 正气存内， 邪不可干。 ”
2． 2 辨治寒疫， 注意温凉 吴氏认为寒疫的主要症状 为恶寒、 壮热、 头痛、 骨节疼痛、 口不渴， 如在《温病条辨 ·杂说·寒疫论》 中指出 : “世多言寒疫者， 究其病状， 则憎寒壮热， 头痛骨节烦疼， 虽发热而不甚渴， 时行则 里巷之中， 病俱相类， 若役使者然; 非若温病之不甚头 痛骨痛而渴甚， 故名曰寒疫耳。 ” 并且明确了寒疫有寒 象未化热无口渴之症状则用辛温解肌的方法治疗， 寒 象入里化热似风温者用辛凉清热法治疗， 如“其未化热 而恶寒之时， 则用辛温解肌; 既化热之后， 如风温证者， 则用辛凉清热， 无二理也” ［2 ］ 。
3 岁气君火， 易发伏暑
3． 1 伏暑易发于少阴君火司天在泉之岁 吴氏认为， 暑温与伏暑虽然名称不同但属同病， 因此治疗上可互 参。吴氏指出长夏感受暑邪过夏而发者为伏暑， 好发 于子、 午、 丑、 未之年， 即少阴君火司天或少阴君火在泉 之年。如 《温病条辨·上焦篇》 第三十六条载 : “长夏受 暑， 过夏而发者， 名曰伏暑。霜未降而发者少轻， 霜既 降而发者则重， 冬日发者尤重， 子、 午、 丑、 未之年为多 也。 ” 其原因是子、 午之年少阴君火司天， 暑本于火， 丑 未之年太阴湿土司天， 暑得湿则易留滞人体之故。
3． 2 伏暑发病与体质相关 吴氏认为伏暑发病与人 体体质密切相关。他指出体质强壮之人长夏不易感受 暑邪， 体质稍弱者出现片刻头晕即愈， 体质再差些者则 感邪即病， 不即病者是气虚体质， 因气虚不能驱暑邪外 出， 必须等到秋凉之气来驱散暑邪， 气虚甚者， 则必等 到深秋大凉或初冬微寒之时暑邪才能被驱出。
3． 3 三焦辨证治疗， 结合气血虚实 吴氏认为治疗伏 暑当三焦辨证， 并结合气血的虚实状况。冬月出现头 痛、 微恶寒、 面赤、 烦渴、 舌白者为太阴伏暑 。《温病条 辨·上焦篇》 第三十七条载 : “头痛微恶寒， 面赤烦渴， 舌白， 脉濡而数者， 虽在冬月， 犹为太阴伏暑也。 ” 太阴 伏暑需根据舌象、 脉象、 汗出多少来判断病位在气在血 和病性的虚实， 以银翘散或生脉散加减治疗。如邪在 气分表实证， 第三十八条载 : “太阴伏暑， 舌白口渴， 无 汗者， 银翘散去牛蒡、 元参加杏仁、 滑石主之。 ” 邪在血 分表虚证， 第三十九条载 : “太阴伏暑， 舌赤口渴， 无汗 者， 银翘散加生地、 丹皮、 赤芍、 麦冬主之。 ” 邪在气分表 虚证， 第四十条载 : “太阴伏暑， 舌白口渴， 有汗， 或大汗 不止者， 银翘散去牛蒡子、 元参、 芥穗， 加杏仁、 石膏、 黄 芩主之。脉洪大， 渴甚汗多者， 仍用白虎法; 脉虚大而 芤者， 仍用人参白虎法。 ” 邪在血分表虚证， 第四十一条 载 : “太阴伏暑， 舌赤口渴汗多， 加减生脉散主之。 ” 吴氏认为阳明伏暑是三焦均受邪， 湿热互结所致， 非偏寒偏热可治， 当以杏仁滑石汤治之。如《温病条辨 ·中焦篇》 第四十二条载 : “暑温伏暑， 三焦均受， 舌灰 白， 胸痞闷， 潮热呕恶， 烦渴自利， 汗出溺短者， 杏仁滑 石汤主之。 ”
吴氏认为少阴伏暑饮停于胁下不可误认为是柴胡 汤证， 主治当以香附旋覆花汤、 控涎丹之类。在《温病 条辨·下焦篇》 第四十一条提出 : “伏暑， 湿温胁痛， 或 咳， 或不咳， 无寒， 但潮热， 或竟寒热如疟状， 不可误认 柴胡证， 香附旋覆花汤主之; 久不解者， 间用控涎丹。 ”
4 痘本温病， 治在求本
4． 1 痘温同类， 子午卯酉之岁易发 吴氏认为， 痘症与温病同类， 其在《温病条辨·解儿难·痘症总论》 指 出 : “议病究未透彻来路， 皆由不明六气为病， 与温病之 源。 ” 并且明确阐述了痘症好发于子、 午、 卯、 酉之年的 原因， 即 “子午者， 君火司天; 卯酉者， 君火在泉; 人身之 司君火者， 少阴也。少阴有两脏， 心与肾也。先天之 毒， 藏于肾脏， 肾者， 坎也， 有二阴以恋一阳， 又以太阳 寒水为腑， 故不发也， 必待君火之年， 与人身君火之气 相搏， 激而后发也” ［2 ］ 。
4． 2 治痘求本， 因时因人给药 吴氏认为痘症初起用 药难， 必须根据体质状况看患儿是否已经出现痘点， 并 根据发病时令再确定选用方药， 强调七日前先清外感 邪气， 七日后以祛除胎毒为主 。《温病条辨·解儿难· 痘症初起用药论》 云 : “必审定儿之壮弱肥瘦， 黑白青 黄， 所偏者何在? 所不足者何在? 审视体质明白， 再看 已未见点， 所出何苗? 参之春夏秋冬， 天气寒热燥湿， 所病何时? 而后定方。务于七日前先清其所感之外 邪， 七日后只有胎毒， 便不夹杂矣。 ” 并指出患儿年龄不 同， 痘症结痂的期限不同， 治疗时不可忽视。 用药方面， 吴氏提出治疗痘症禁用解表药。吴氏 认为痘症由于体内胎毒温热之邪引发， 用寒凉的解表 药治疗是错误的， 病在里而治表必酿恶果， 并指出“痘 以筋骨为根本， 以肌肉为战场， 以皮肤结痂为成功之 地” ［2 ］ 。如用解表药使皮肤腠理疏松， 破坏了痘症治愈 的场地， 多数会迅速出现痘塌陷、 咬牙寒战、 倒靥黑陷 等表现。
4． 3 治痘之妙， 行浆满足 吴氏治痘之妙在于必待行 浆满足， 并指出行浆不足的恶果。如《温病条辨·解儿 难·行浆务令满足论》 云 : “浆不足者， 发痘毒犹可医 治; 若发于关节隐处， 亦致丧命， 或成废人; 患目烦燥 者， 百无一生， 即不死而双目失明矣。 ” 并指出痘疮稀少 者可不服药， 三四日者用辛凉解毒药一帖， 七八日用甘 温托浆药一帖， 最多不过二帖， 必须使痘发行浆满足， 以防并发眼疾毒流心肝经而死。
综上， 吴鞠通认为温病发病与气运条件密切相关， 运用五运六气之理结合自己的临床经验， 对疫病、 伏 暑、 痘症的发病运气条件、 分类、 辨证治疗等作了全面 阐述， 对我们在气候条件多变的今天研究运气变化对 温热病的发病、 诊治具有非常重要的学术价值和实用 价值。
参考文献:
［1］ 吴瑭． 医医病书［M］． 太原: 山西科学技术出版社， 2008: 176．
［2］ 吴瑭． 温病条辨［M］． 北京: 人民卫生出版社， 2012: 15， 27， 182， 219．
作者：胡亚男 李萍 苏颖
1 运气不同， 疫病寒温各异
吴氏认为由于各年运气情况不同， 因此， 疫病发生 则有寒温之差异， 进而将疫病分为温疫和寒疫。
1． 1 温疫易发时段与六气密切相关 吴氏认为温疫 好发时段与六气分布密切相关。他在《温病条辨》 首卷 “原病篇” 援引《内经》 有关温病的记载， 并加以注释， 说明温病的始原， 并指出温疫好发年份为辰戌、 寅申、 子午、 巳亥之岁， 如“六元正纪大论” 曰 : “辰戌之岁， 初 之气， 民厉温病; 卯酉之岁， 二之气， 厉大至， 民善暴死; 终之气， 其病温。寅申之岁， 初之气， 温病乃起; 丑未之 岁， 二之气， 温厉大行， 远近咸若。子午之岁， 五之气， 其病温。巳亥之岁， 终之气， 其病温厉。 ” ［2 ］ 可见， 温疫 好发于初之气、 二之气、 五之气、 终之气， 虽然好发时段不同， 但好发时段的客气均为少阴君火和少阳相火。
1． 2 寒疫易发于寒水之岁 吴鞠通在《温病条辨·杂 说·寒疫论》 中提出 : “六气寒水司天在泉， 或五运寒水 太过之岁， 或六气中加临之客气为寒水， 不论四时， 或 有是证。 ” 即年支为辰、 戌、 丑、 未之年， 或年干为丙即水 运太过之年， 或客气为太阳寒水的时段均容易发寒疫。
2 辨证治疫， 注意温凉
2． 1 创立三焦辨治温疫 吴氏认为温疫属于温病范 畴， 如 《温病条辨·上焦篇》 第一条载 : “温病者， 有风 温、 有温热、 有温疫、 有温毒、 有暑温、 有湿温、 有秋燥、 有冬温、 有温疟。 ” 并阐释了温疫是由于疫厉之气夹杂 秽浊之气广泛流行而成 : “温疫者， 厉气流行， 多兼秽 浊， 家家如是， 若役使然也。 ” ［2 ］ 他强调治疗温疫要三焦辨证。太阴温疫宜用桂枝 汤、 银翘散之类， 如 《温病条辨·上焦篇》 第四条载 : “太 阴风温、 温热、 温疫、 冬温， 初起恶风寒者， 桂枝汤主之; 但热不恶寒而渴者， 辛凉平剂银翘散主之。温毒、 暑 温、 湿温、 温疟， 不在此例。 ”
阳明温疫宜用白虎、 承气之类， 如《温病条辨·中 焦篇》 第一条载 : “面目俱赤， 语声重浊， 呼吸俱粗， 大便 闭， 小便涩， 舌苔老黄， 甚则黑有芒刺， 但恶热， 不恶寒， 日晡益甚者， 传至中焦， 阳明温病也。脉浮洪躁甚者， 白虎汤主之; 脉沉数有力， 甚则脉体反小而实者， 大承 气汤主之。暑温、 湿温、 温疟， 不在此例。 ” 少阴温疫宜用复脉汤之类， 如《温病条辨·下焦 篇》 第一条载 : “风温、 温热、 温疫、 温毒、 冬温， 邪在阳明 久羁， 或已下， 或未下， 身热面赤， 口干舌燥， 甚则齿黑 唇裂， 脉沉实者， 仍可下之; 脉虚大， 手足心热甚于手足 背者， 加减复脉汤主之。 ”
吴氏在治疫时更强调回避疫疠之邪的方法， 即要 固护正气。他在 《温病条辨》 “原病篇” 即援引《内经》 原文 : “帝曰: 余闻五疫之至， 皆相染易， 无问大小， 病状 相似， 不施救疗， 如何可得不相移易者? 岐伯曰: 不相 染者， 正气存内， 邪不可干。 ”
2． 2 辨治寒疫， 注意温凉 吴氏认为寒疫的主要症状 为恶寒、 壮热、 头痛、 骨节疼痛、 口不渴， 如在《温病条辨 ·杂说·寒疫论》 中指出 : “世多言寒疫者， 究其病状， 则憎寒壮热， 头痛骨节烦疼， 虽发热而不甚渴， 时行则 里巷之中， 病俱相类， 若役使者然; 非若温病之不甚头 痛骨痛而渴甚， 故名曰寒疫耳。 ” 并且明确了寒疫有寒 象未化热无口渴之症状则用辛温解肌的方法治疗， 寒 象入里化热似风温者用辛凉清热法治疗， 如“其未化热 而恶寒之时， 则用辛温解肌; 既化热之后， 如风温证者， 则用辛凉清热， 无二理也” ［2 ］ 。
3 岁气君火， 易发伏暑
3． 1 伏暑易发于少阴君火司天在泉之岁 吴氏认为， 暑温与伏暑虽然名称不同但属同病， 因此治疗上可互 参。吴氏指出长夏感受暑邪过夏而发者为伏暑， 好发 于子、 午、 丑、 未之年， 即少阴君火司天或少阴君火在泉 之年。如 《温病条辨·上焦篇》 第三十六条载 : “长夏受 暑， 过夏而发者， 名曰伏暑。霜未降而发者少轻， 霜既 降而发者则重， 冬日发者尤重， 子、 午、 丑、 未之年为多 也。 ” 其原因是子、 午之年少阴君火司天， 暑本于火， 丑 未之年太阴湿土司天， 暑得湿则易留滞人体之故。
3． 2 伏暑发病与体质相关 吴氏认为伏暑发病与人 体体质密切相关。他指出体质强壮之人长夏不易感受 暑邪， 体质稍弱者出现片刻头晕即愈， 体质再差些者则 感邪即病， 不即病者是气虚体质， 因气虚不能驱暑邪外 出， 必须等到秋凉之气来驱散暑邪， 气虚甚者， 则必等 到深秋大凉或初冬微寒之时暑邪才能被驱出。
3． 3 三焦辨证治疗， 结合气血虚实 吴氏认为治疗伏 暑当三焦辨证， 并结合气血的虚实状况。冬月出现头 痛、 微恶寒、 面赤、 烦渴、 舌白者为太阴伏暑 。《温病条 辨·上焦篇》 第三十七条载 : “头痛微恶寒， 面赤烦渴， 舌白， 脉濡而数者， 虽在冬月， 犹为太阴伏暑也。 ” 太阴 伏暑需根据舌象、 脉象、 汗出多少来判断病位在气在血 和病性的虚实， 以银翘散或生脉散加减治疗。如邪在 气分表实证， 第三十八条载 : “太阴伏暑， 舌白口渴， 无 汗者， 银翘散去牛蒡、 元参加杏仁、 滑石主之。 ” 邪在血 分表虚证， 第三十九条载 : “太阴伏暑， 舌赤口渴， 无汗 者， 银翘散加生地、 丹皮、 赤芍、 麦冬主之。 ” 邪在气分表 虚证， 第四十条载 : “太阴伏暑， 舌白口渴， 有汗， 或大汗 不止者， 银翘散去牛蒡子、 元参、 芥穗， 加杏仁、 石膏、 黄 芩主之。脉洪大， 渴甚汗多者， 仍用白虎法; 脉虚大而 芤者， 仍用人参白虎法。 ” 邪在血分表虚证， 第四十一条 载 : “太阴伏暑， 舌赤口渴汗多， 加减生脉散主之。 ” 吴氏认为阳明伏暑是三焦均受邪， 湿热互结所致， 非偏寒偏热可治， 当以杏仁滑石汤治之。如《温病条辨 ·中焦篇》 第四十二条载 : “暑温伏暑， 三焦均受， 舌灰 白， 胸痞闷， 潮热呕恶， 烦渴自利， 汗出溺短者， 杏仁滑 石汤主之。 ”
吴氏认为少阴伏暑饮停于胁下不可误认为是柴胡 汤证， 主治当以香附旋覆花汤、 控涎丹之类。在《温病 条辨·下焦篇》 第四十一条提出 : “伏暑， 湿温胁痛， 或 咳， 或不咳， 无寒， 但潮热， 或竟寒热如疟状， 不可误认 柴胡证， 香附旋覆花汤主之; 久不解者， 间用控涎丹。 ”
4 痘本温病， 治在求本
4． 1 痘温同类， 子午卯酉之岁易发 吴氏认为， 痘症与温病同类， 其在《温病条辨·解儿难·痘症总论》 指 出 : “议病究未透彻来路， 皆由不明六气为病， 与温病之 源。 ” 并且明确阐述了痘症好发于子、 午、 卯、 酉之年的 原因， 即 “子午者， 君火司天; 卯酉者， 君火在泉; 人身之 司君火者， 少阴也。少阴有两脏， 心与肾也。先天之 毒， 藏于肾脏， 肾者， 坎也， 有二阴以恋一阳， 又以太阳 寒水为腑， 故不发也， 必待君火之年， 与人身君火之气 相搏， 激而后发也” ［2 ］ 。
4． 2 治痘求本， 因时因人给药 吴氏认为痘症初起用 药难， 必须根据体质状况看患儿是否已经出现痘点， 并 根据发病时令再确定选用方药， 强调七日前先清外感 邪气， 七日后以祛除胎毒为主 。《温病条辨·解儿难· 痘症初起用药论》 云 : “必审定儿之壮弱肥瘦， 黑白青 黄， 所偏者何在? 所不足者何在? 审视体质明白， 再看 已未见点， 所出何苗? 参之春夏秋冬， 天气寒热燥湿， 所病何时? 而后定方。务于七日前先清其所感之外 邪， 七日后只有胎毒， 便不夹杂矣。 ” 并指出患儿年龄不 同， 痘症结痂的期限不同， 治疗时不可忽视。 用药方面， 吴氏提出治疗痘症禁用解表药。吴氏 认为痘症由于体内胎毒温热之邪引发， 用寒凉的解表 药治疗是错误的， 病在里而治表必酿恶果， 并指出“痘 以筋骨为根本， 以肌肉为战场， 以皮肤结痂为成功之 地” ［2 ］ 。如用解表药使皮肤腠理疏松， 破坏了痘症治愈 的场地， 多数会迅速出现痘塌陷、 咬牙寒战、 倒靥黑陷 等表现。
4． 3 治痘之妙， 行浆满足 吴氏治痘之妙在于必待行 浆满足， 并指出行浆不足的恶果。如《温病条辨·解儿 难·行浆务令满足论》 云 : “浆不足者， 发痘毒犹可医 治; 若发于关节隐处， 亦致丧命， 或成废人; 患目烦燥 者， 百无一生， 即不死而双目失明矣。 ” 并指出痘疮稀少 者可不服药， 三四日者用辛凉解毒药一帖， 七八日用甘 温托浆药一帖， 最多不过二帖， 必须使痘发行浆满足， 以防并发眼疾毒流心肝经而死。
综上， 吴鞠通认为温病发病与气运条件密切相关， 运用五运六气之理结合自己的临床经验， 对疫病、 伏 暑、 痘症的发病运气条件、 分类、 辨证治疗等作了全面 阐述， 对我们在气候条件多变的今天研究运气变化对 温热病的发病、 诊治具有非常重要的学术价值和实用 价值。
参考文献:
［1］ 吴瑭． 医医病书［M］． 太原: 山西科学技术出版社， 2008: 176．
［2］ 吴瑭． 温病条辨［M］． 北京: 人民卫生出版社， 2012: 15， 27， 182， 219．
作者：胡亚男 李萍 苏颖
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