治恶性腹腔积液的中医药处理原则

“健脾补肾”四个字在中医学里司空见惯，耳熟能详，“塞因塞用”作为治疗原则也是人人尽知，但就临床看来，在恶性腹腔积液治疗中并未引起广大临床医生的重视，绝大多数情况下仍在走古代医家批判的“见胀消胀，见水利水”的路子，取效一时，但毕竟未能更进一步改善患者状况。这其中有病人急于解决痛苦的需求，但也有医生对于此理认识之不明，值得注意。

恶性肿瘤引起的腹腔积液称之为恶性腹腔积液。恶性腹腔积液是肿瘤晚期的严重并发症之一，严重影响病人的生存质量。腹水在中医称之为臌胀、单腹胀等，虽有近似于恶性腹腔积液的“血鼓”的提法，但并没有真正意义上的恶性腹水的诊断标准，治法也混杂于现代医学所说的肝硬化腹水、血吸虫病腹水等之中。笔者拟从肿瘤临床的角度梳理古代及近现代中医的医话、医案，并结合自己的临床观察与思考，试图初步建立恶性腹水的中医药处理原则，并提出未来研究的方向，望同道批评指正。

从《黄帝内经》看臌胀之病机

《黄帝内经》中与臌胀病机相关的条文约略分为脾胃和肾两类。与脾胃相关的条文如：《经脉篇》曰：“足太阴虚则臌胀。胃中寒则胀满。”《五脏生成篇》曰：“腹满胀，支膈胁，下厥上冒，过在足太阴、阳明。”《六元正纪大论》曰：“太阴所至为中满，霍乱吐下。太阴所至为重，肿。土郁之发，民病心腹胀，肿身重。”《经脉篇》曰：“胃病则大腹水肿。”《至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。” 与肾和下焦相关的条文如：《水热穴论》帝曰：“少阴何以主肾？肾何以主水？岐伯曰：肾者，至阴也，至阴者，盛水也。肺者，太阴也，少阴者，冬脉也，故其本在肾，其末在肺，皆积水也。帝曰：肾何以能聚水而生病？岐伯曰：肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。故水病下为肿、大腹，上为喘呼不得卧者，标本俱病。”《五癃津液别篇》曰：“阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化，留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀，水溢则为水胀。”

以经义分析，臌胀之基本病理变化总属脾、肾受损，气、水停滞腹中。病变脏器首在中焦脾胃，久则及肾。因脾主运化，脾病则运化失健，水湿内聚；病延日久，累及于肾，肾关开阖不利，水湿不化，则胀满愈甚。病理因素不外乎气滞、水湿，水液停蓄不去，腹部日益胀大成臌。气、水两者既各有侧重，又常相互为因，错杂同病。

“塞因塞用”乃正治，健脾补肾各有法

“塞因塞用”，前一“塞”指补益治则，后一“塞”指虚性闭塞不通的现象。所谓“塞因塞用”，就是用补益方药治疗虚性闭塞不通的病证，出自《黄帝内经·至真要大论》。历来医家多以此作为臌胀治疗的王道之法，并承袭《黄帝内经》的观点，以健脾、补肾作为两大门径。

健脾运湿，益气消胀

朱丹溪《丹溪心法》：“臌胀又名单鼓，宜大补中气行湿，此乃脾虚之甚，必须远音乐，断浓味，大剂人参、白术，佐以陈皮、茯苓、苍术之类。有血虚者，用四物汤行血药。”朱丹溪列举了自己以健脾益气之法治疗臌胀的经验后指出：“或曰：气无补法，何子补气而获安，果有说以通之乎？予曰：气无补法，世俗之言也。以气之为病，痞闷壅塞似难于补，恐增病势。不思正气虚者不能营运，邪滞所着而不出，所以为病。经曰：壮者气行则愈，怯者着而成病。苟或气怯不用补法，气何由行？”

喻嘉言《寓意草》：“若只单单腹肿，则为难治……单腹肿，则中州之地，久窒其四运之轴，而清者不升，浊者不降，互相结聚，牢不可破，实因脾气之衰微所致……且古方原载肿病五不治，唇黑伤肝，缺盆平伤心，脐出伤脾，背平伤肺，足底平满伤肾，此五者不可治矣……惟理脾一法，虽五脏见不治之证，而能治者尚多。”喻氏在《医门法律·胀病论》中列治臌胀方八首，考之皆以健脾培元、运脾和胃为本。

补肾填精，阴阳不同

王冰对“塞因塞用”注解中说：“假如下气虚乏，中焦气壅，胠胁满甚，食已转增，粗工之见，无能断也，欲散满则恐虚其下，补下则满甚于中，散气则下焦转虚，补虚则中满滋甚，医病参议，言意皆同，不救其虚，且攻其满，药入则减，药过依然，故中满下虚，其病常在，乃不知疏启其中，峻补于下，少服则资壅，多服则通宣。由是而疗，中满自除，下虚斯实，此则“塞因塞用”者也。”此段重点乃为填补下焦肾气，从而启动中焦运化之力，说理深邃。后世医家如张景岳之《类经》《冯氏锦囊秘录内经纂要》李中梓《内经知要》等注解“塞因塞用”时皆原文从之。